7月23日,全国城镇居民医疗保险试点启动。以此为标志,医保制度在制度层面上已基本实现了全覆盖。 新医改方案,应在最大程度上反映出各方的利益交集,此一方案,在更大范围内,考量着中国社会公共课题的解决能力。
作为中国卫生经济学领域的最早研究者之一,武汉大学卫生经济管理研究所王保真所长显然对此番医改有话要说,而医保制度是她最想阐述的内容。

主持人:国务院启动了全国城镇居民医疗保险试点,意味着医疗保险制度全面铺开。您认为如何看待医保制度的管理和运行?

王保真:医疗保险是社会保险体系中范围最广、复杂程度最高的一种保险制度。医保制度从1994年试点,1996年扩大试点,1998年全面推开,至今已运行了十余年,尽管各地都在不断探索与完善其制度,但仍然存在着许多困难和急需解决的问题。

对于医保的问题,人们大多集中关注覆盖面太狭窄,公平性差的问题。实际上,还存在着参保患者个人自付比例较高、没有形成对供方强有力的有效控制,费用控制的办法不尽科学合理、基金节余率偏高,以及"一条龙"式管理体制,政事不分,缺乏有效的制衡和监督等问题也十分突出。

比如,参保患者个人支付比例很高、负担很重。这里有个统计口径问题。医保部门认为,个人平均负担水平约在30%-50%左右。

同时,与参保患者的收入相比,个人自付医疗费额占收入的比例也较高。如:2002年企业退休人员月养老金为780元,全年收入为9360元,而退休非公务员参保病人住院费用平均自付额为4016元,占其年收入的42.91%。

主持人:您刚才提到,医保还未形成对供方强有力的控制。问题出在了哪里?

王保真:首先是医保费用控制的办法不尽科学合理,控制与结算的办法简单粗放。

有的统筹地区的总额预算制、按服务单元付费、按病种付费等支付标准的确定与调整,不利于补偿定点医疗机构的合理消耗,使预算总额的制定对医疗服务的提供并没有起到直接的激励机制,导致医疗服务提供者往往提供不充足的服务。

另外,按服务单元付费、按病种付费的标准化计算的费用标准过于简单。由于管理不到位,有的经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准,演变成医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标,出现了推诿疑难重症患者,分解住院,过多地使用目录外药品和项目等不规范医疗用药行为。

当然,如果医保部门只是单纯的改变支付方式,缺乏对医疗机构的监督和管理等配套,缺乏控制和风范道德风险的长效机制,费用控制的效果将会大打折扣。医疗保险部门改革支付方式的目标,应当是在保证医疗服务质量的前提下,全面控制整个统筹地区医药费用的不合理增长。如果只控制少数参保者的医药费用,而总体上的医药费用则不能得到控制,不能认为该地区费用控制的有效和成功。

主持人:出现这种局面,跟现行医保管理体制是否有关系?

王保真:关系很大。现行医保分散的管理体制难以形成费用控制的合力。医保行政管理与业务管理始终难以割舍,政事不分,立法、实施、监督、管理等集于一身,缺乏有效的制衡和监督。这种体制不仅易于滋生小团体主义而且影响费用控制的成效,使其精力分散,办法难以统一,其作用相互抵消。

同时,目前医保属地化的管理体制尚未形成,在统筹地区难以形成对供需双方强有力的控制合力。医保现行管理体制是分部门分别建立基金管理机构的体制,在省会城市尤其明显。有的省会城市分别有省级、市级的医保管理部门,各自为政,市级建立一套基金管理计算机系统,省级也另建立一套基金管理的计算机系统;市属医院不能成为省级医院的定点医疗机构,省级管辖的参保者不可到市级医院就诊;费用控制办法也是自成体系,互不买账。

在这种体制下,政出多门,费用分散控制,精力无法集中,不仅肢解了宏观综合平衡统筹规划,增大了保险费率,加大了管理成本;而且易于出现费用控制和管理的真空、漏洞,难以发挥整个医保部门控制费用的作用,难以作为整个消费者的代表,形成合力,去有效制约与限制医院供方不合理的医疗用药行为,无形中减弱了费用控制的力度。